FORMULAIRE DE DEMANDE 
D’ATTRIBUTION DE LA MEDAILLE  
COMMEMORATIVE BERLIN 
Je soussigné
Nom………………………………………………………………………………………Prénom………………………………………………… 
N° de téléphone (fixe ou mobile)……………………………………………………………………………………………………………………….. 
Adresse éléctronique………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse complète………………………………………………………………………………………………………………………………………
C.P…………………………………………………………………Ville……………………………………………………………………………………………. 
                                                                                DECLARE 
Avoir servi soit : au 46ème Régiment d’Infanterie, précisez la Cie et la section…………………………………….
 
…………………………………………………………….. 
Soit au sein du Gouvernement Militaire Français de Berlin avant le 9/11/1990. (GMFB) 
Soit au sein des Forces Françaises Stationnées à Berlin après le 9/11/1990.(FFSB) 
(Rayez les mentions inutiles) 
Dans ce cas, précisez le Corps ou l’organisme du GMFB/FFSB d’appartenance. Ex : 11°Rch, 110°Cie du Génie, BPM 600, 11° C.T ., D.D.M. etc … 
Pendant une présence effective minimale de 6 mois (sauf dérogations telle que raison de santé, départ en Algérie). 
Du ………………………………………………………………………(date d'arrivée à Berlin) au……………………………………………………………………………….(date de départ de Berlin) 
En qualité de (grade en fin de séjour/service, et fonction)………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
                                                  demande l’attribution de la médaille commémorative de Berlin. 
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus et adresse mon règlement de 30€ port compris par chèque à l’ordre de : 
                                                                         Amicale du 46ème R.I. 
                                                         26-28 rue de Belfort 92400 COURBEVOIE 
Fait à…………………………………………………………………………..le……………………………………………… 
Signature